湖南省桃江县随班就读个别化教育计划评量记载表
一、基本数据
身份证：住址：监护人：残疾类别：鉴定证明：□无□有受教经历：
学生姓名：
电话（1）：障碍程度：
性别：电话（2）：
二、家庭状况
1父母关系：□同住□分居□离婚□其它
2经济状况：□富裕□小康□普通□清寒
3主要照顾者：□父亲□母亲□祖父□祖母□其它
4主要照顾者之管教方式：□权威式□民主式□放任式□溺爱□其它
5居住环境：□城镇□农村□工业区□其它
6家中成员是否有其它特殊个案：□无□有（说明：
）
三、健康情形
听力□正常□矫正后左耳
右耳
视力□正常□矫正后左眼
右眼
伴随症状
□癫痫□心脏病□精神疾患□其它
□气喘病□过动□无
□脑性麻痹□蚕豆症
服用药物□无□有（药物名称
服药时间
副作用
）
过敏□无□食物过敏发烧时会：
其它特殊状况紧张时会：其它：
□药物过敏
f四、评量记录
评量领域：应包括认知、沟通、学业、生活自理、动作行动、社会人际、情绪控
制等能力。
评量方式：指采用正式评量方法如标准化测验，或是非正式评量方法如观察、晤
谈、检核表等。
项目评量方式或工具评量日期评量者
结果摘要
修改
□韦氏智力测验智□瑞文智力测验力□综合智力量表
□其它
成□阅读理解测验就□识字能力测验测□书写能力测验验□其它
□适应行为量表其□语言障碍量表他□学习行为检测表
□其它非□观察正□晤谈；对象式□检测表评□其它
量
非□观察正□晤谈；对象式□检测表评□其它
量
f五、现况描述
□热心助人□活泼热情□文静柔顺□人缘佳□彬彬有礼
情绪
□常与人争执□具领导能力□独立性强□合群□挫折容忍度高□固执□情绪不稳定□沉默畏缩□缺乏互动能力□不合群
人际关系□常被排斥□依赖心重□出口成脏
□其它观察纪录：
惯用沟通方式
□口语
□非口语（□手语□读唇□手势□书写□沟通板□其它
）
沟通能力
□说话流畅
□肢体丰富□表情丰富
□理解指令
□有听觉接收之困难□无法理解指令□以哭闹表达需求□词汇缺乏
□以不当动作表达需求□口齿不清□声调混淆
□畏惧与人沟通
□其它观察纪录：
生活自理能力
盥洗方面□能独立完成如厕方面□能独立完成进食方面□能独立完成衣着方面□能独立完成□其它观察纪录：
□需协助□需协助□需协助□需协助
行动能力
认知学业能力
使用交通工具□能骑脚踏车□能搭公交车□能搭出租车□能搭火车r