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药师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
近期二寸免冠正面半身彩色照片加盖体检医院公章
既往病史
家族史
裸眼视力
矫正视力
左
眼
眼疾
色觉
听力
耳疾
左
耳
鼻及鼻窦
鼻
喉
嗅觉
咽
喉
粘膜口
牙及牙龈腔
舌
呼吸
次分脉搏
发育及营养
神经及精神
内
肺及呼吸道
科
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
右右
次分血压
医师意见：签名：
医师意见：签名：
医师意见：签名：
mmHg医师意见：签名：
1页
f其
他
身高
皮肤
外
头、颈
科
脊柱
肛门
其他
胸透
厘米体重淋巴结甲状腺四肢生殖器
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签名：
医师签名：
辅
心电图
助
检查
肝功能
结
果
血常规
（附化验单）医师签名：
（附化验单）检验师签名：
（附化验单）血型
检验师签名：
尿常规
（附化验单）检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
体
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
检
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
结
7、神经或精神疾病8、糖尿病
9、其他：
果
二、如选择上述果①⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：
体检日期：
年
月
日
填报日期：
年
月
日
执业机构负责人签名：意见
填报日期：
执业机构盖章
年
月
日
2页
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