精品文档
药师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
近期二寸免冠正面半身彩色照片
工作单位出生地
民族
婚否
加盖体检医院公章
既往病史
家族史
裸眼视力
医师意见：
矫正视力
左
右
眼
眼疾
色觉
签名：
听力
耳
耳疾
左
医师意见：右
鼻
鼻及鼻窦
嗅觉喉
咽
喉
签名：
粘膜口
牙及牙龈腔
舌
医师意见：签名：
呼吸
次分脉搏
次分血压
mmHg医师意见：
发育及营养
内
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
科
肝、脾、双肾
腹部包块
其
他

签名：
f精品文档
身高
皮肤外
头、颈
脊柱科
肛门
其他
胸透
厘米体重淋巴结甲状腺四肢生殖器
千克医师意见：
签名：医师签名：
辅
心电图
助
检查
肝功能
结
果
血常规
（附化验单）医师签名：
（附化验单）检验师签名：
（附化验单）血型
检验师签名：
尿常规
（附化验单）检验师签名：
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
体说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
检
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
结
7、神经或精神疾病8、糖尿病
9、其他：
二、如选择上述果①⑤⑥之一者，请具体说明：果
医师签名：
体检日期：填报日期：
体检医院盖章
年
月
日
年
月
日
执业机构意见
负责人签名：
填报日期：
执业机构盖章
年
月
日

f精品文档
fr