第一部分：个人基本信息
姓名：
性别：
出生日期：
年月日
民族：
体检号：
职业：
身份证号：
联系电话：
手机号码：
Email：
邮政编码：
通讯地址：
出生地：
长期居住地：
●您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在“□”内打“√”）
□偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜酸□偏嗜清淡□偏嗜冷、凉食
□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜冷、凉饮□偏嗜热食□偏嗜咸
□喜欢茶
□喜欢咖啡□偏嗜滋补
□以上都不是，本人无特殊饮食口味
●您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“□”内打“√”）
□早睡早起□晚睡玩起□早睡晚起□晚睡早起□不规律
平均每天睡眠：约小时，通常每天夜间时分开始睡眠。
●您的生活工作：（请选择以下其中1项，在“□”内打“√”）
□忙碌紧张□过于安逸，无所事事□一般平常
●体育锻炼运动：（请选择以下其中1项，在“□”内打“√”）
□经常运动□一般运动□缺乏运动
●饮酒：（请选择以下其中1项，在“□”内打“√”）
□不饮酒或偶尔饮酒□经常饮酒□每天饮酒且量多（半斤以上天）
□饮酒
年
□戒酒年
f第二部分：个人健康信息
一：疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容，在符合选项钱在“□”内打“√”）”
1、请在符合的项目符合选项前在“□”内打“√”，如果其他疾病，请在其他项
中填写。
□冠心病□糖尿病□慢性胃炎□消化性溃疡□肠炎
□功能性消化不良□功能性便秘□肠易激综合症□脂肪肝
□酒精肝□肺气肿□肺心病□慢性支气管炎□脑血管疾病
□慢性肝炎、肝硬化□关节病□动脉硬化□高脂血症
□慢性肾炎□妇科疾病□肿瘤其他（请填写）：
二、不适症状：请根据您最近1年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“√”，
如有其他症状，请在他项中填写。
（1）精神不振、易疲劳（2）体恤无力（3）睡眠不深、易醒
（4）多梦（5）难以入睡（6）急躁易怒（7）精神紧张、难以放松
（8）焦虑不安（9）头痛（10）关节或肌肉酸痛
（11）腰腿酸痛
（12）颈肩酸痛
（13）记忆力减退
（14）抑郁
苦闷、硬度抑感（15）悲伤易哭（16）情绪低落、对事物缺乏兴趣
（17）大便秘结（18）大便次数增多（19）其他
1、上述19项表现中，您认为最困扰您的不是问题有哪些？（在症状条目编号上
打“√”）
2、总体来说，近一年内，上述不适或问题经常出现，反复、持续存在的部时间：
□偶尔□时间短，一周左右□1周1月左右□13个月
□36个月□6个月以上
3、上述不r