医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院
抗菌药物通用名称；哌拉西林舒巴坦钠
剂型：注射剂
规格：3克支
单位价格：448元
生产企业：苏州二叶制药
分级管理级别：2级
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
1注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属青霉素类广谱抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，主要用于铜绿假单苞菌和各种革兰阴性杆菌所致的感染
2适应症：急性支气管炎肺炎支气管扩张尿路感染肾病内科
呼吸内科等
3患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生不良反应。
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）签字：
主任委员
日期：医疗机构法人代表意见：
章）：日期：
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
签字（盖
医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院
抗菌药物通用名称；哌拉西林舒巴坦钠
f剂型：注射剂
规格：075克支
单位价格：153元
生产企业：湖北威尔曼
分级管理级别：2级
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
1注射用哌拉西林钠舒巴坦钠属青霉素类广谱抗生素，主要通过干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用，主要用于铜绿假单苞菌和各种革兰阴性杆菌所致的感染
2适应症：急性支气管炎肺炎支气管扩张尿路感染肾病内科
呼吸内科等
3患者对本品耐受性良好。仅少数患者可能发生不良反应。
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）签字：
主任委员
日期：医疗机构法人代表意见：
章）：日期：
医疗机构抗菌药物临床应用备案表
签字（盖
医疗机构名称（盖章）：射埠中心卫生院
抗菌药物通用名称；阿莫西林克拉维酸钾
剂型：胶囊
规格：15625毫克片
单位价格：22789元
生产企业：浙江巨泰制药
分级管理级别：1级
申请使用该品种的原因及循证医学依据（可另附页）
f1本品为复方制剂，其组分为阿莫西林和克拉维酸钾（两者之比为4∶
1），每粒含阿莫西林125mg，克拉维酸钾3125mg
2适应症：本品适用于敏感菌引起的各种感染，如：1扁桃体炎、咽
炎、中耳炎等。2慢性支气管炎急性发作、肺炎、肺脓肿和支气管扩
张合并感染等。3尿道炎、肾盂肾炎、前列腺炎等
3口服。成人和12岁以上儿童每次2粒一日三次。严重感染时剂
量可加倍或遵医嘱。
医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见（可另附页）
签字：
主任委员
日期：医疗机构法人代表意见：
章）：日期：
签字（盖
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