艾滋病抗体检测初筛实验室资格审批申请表
申请单位：
XXXXXXXX
地
址：XXXXXXXXXXXXXXX
邮
编：
XXXXX
电
话：
XXXXXXXXXX
20XX年
08月
08日填
卫生部疾病控制司一九九七年制
f一、实验室人员名单及基本情况：姓名性别年龄技术职称从事病毒检测时间从事血清检测时间15年15年15年10年5年HIV抗体检测培训情况已培训已培训已培训已培训已培训备注
二、实验室仪器、设备情况：仪器设备名称酶标分析仪洗板机生物安全柜内排式蒸气灭菌器牌号型号主要用途购买日期运转状况核实者
注：1仪器、设备表格不够可另附页2运转状况可按运转正常、需小修、需大修才能运转三档填写
f三、申请理由：根据《XX省人民政府关于进一步加强艾滋病防治工作的通知》（X政20XX67号）和XX市卫生局等6部门《关于进一推进艾滋病防治工作的通知》（X卫疾控20XX104号）的要求，我院为二级甲等医院，并已开展二级助产技术，应设立艾滋病抗体检测初筛实验室，我院按照《全国艾滋病检测工作管理办法》、《全国艾滋病检测技术规范》的标准进行建设，已配备艾滋病抗体初筛检测所需仪器，并有两名实验室人员通过了HIV抗体检测培训，目前正进行实验室装修改造建设，拟于20XX年10月份前完成实验室改造任务。特申请艾滋病抗体检测初筛实验室验收。
单位（盖章）
20XX年08月08日
四、当地卫生行政部门初审意见
当地卫生行政部门（盖章）
年
月
日
f五、省级初筛实验室专家评审组意见：
组长（签字）专家（签字）年月日
六、省级卫生行政部门评审结果：
单位（盖章）
年
月
日
fr