附件3：
双向转诊单（样本）
双向转诊单（存根）编号
姓名___________性别___年龄___健康档案号________联系电话_______________转往医疗机构__________________费别医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他转诊原因_________________________________________________转回日期__________病情转归：痊愈好转死亡转诊医生签名________________年月日－————————————————————————————————————
双向转诊单（上转单）
编号
姓名_________性别___年龄___健康档案号__________联系电话___________转往医疗机构___________________费别医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他
转诊目的病情摘要：转诊注意事项：转诊社区卫生服务机构名称：（盖章）社区卫生服务机构联系电话：患方签字：转诊时限：年月日至年月日
转诊医生签名_________________转诊日期年月日
———————————————————————————双向转诊单（下转单）编号
姓名_______性别___年龄______住院病历号___________联系电话_____________转回社区卫生服务中心站___________费别医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他
转回意见
上级医疗机构名称（盖章）上级医疗机构联系电话：转诊医生签名_________________转诊日期年月日
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