10，00，15
合格率
合格
监理（建设）单位验收记录
监理（建设）单位验收记录
f础、管
座
厚度
管座
肩宽肩高
不小于设计要求10，5
±20
高土
程（砂
压力管道无压管道
±300，15
及砂砾）基础
平基厚度土弧基础腋角高度
不小于设计要求
不小于设计要求
平均合格率
检验结论
施工单位检查评定结果
主控项目与一般项目经检查均合格，符合设计及规范要求项目专业质量检查员：
（建设）单位验收结论
（建设单位项目专业技术负责人）
率合格
率合格
率合格
率合格
率合格
率合格
率合格
率
年月日
年月日
沟槽回填工程检验批质量检查记录报验申请表
工程名称：池州市海绵城市九华山大道综合改造工程编号：致：浙江鑫龙工程管理有限公司（监理单位）
f我单位已完成了
雨水沟沟槽回填工
程工作，现报上该工程报审申请表，请予以审查。
附件：沟槽回填工程检验批质量检查记录
审查意见：
承包单位（章）项目经理
日期
项目监理机构总专业监理工程师
日期
沟槽回填（柔性管道）工程检验批质量验收记录
工程名称
池州市海绵城市九华山大道综合改造工程
分部工程名称
雨水工程
单元工程名称
施工单位
北京市政建设集团有限责任公司
专业工长
王全祥
项目经理
验收批名称、部位
人民路秋浦路西侧
质量验收规范规定的检查项目及验收标准
施工单位检查评定记录
1回填材料应符合设计要求
第4631条
回填材料符合设计要求
沟槽回填刘学义
监理（建设）单位验收记录
f2
第
沟槽不得带水回填，回填应密实
沟槽无带水回填，回填密实
4632条
3柔性管道的变形率不得超过设计要求，管壁不得出现
第

隆起，环向扁平和其他变形情况
4633条
4
主控
项目
最低压实度（）
重轻型型
检查数
量值
范点
围数
检查点偏差或实测值
施工单位检查情况
监理（建设）单位验收
记录
项
8
9
管侧
目
7
0
胸腔部分
管顶以上
872（轻
合格率
250mm
型）
快速路及主
9
9
钢筋砼
≤800
管由
沟
槽路槽
在底算
路
＞
起的
基
800
深度范

围范围
1500
内
m
m
干路
5
8
次干路
9
9
3
5
9
9
支路
0
2
两
每层
井每
快速路及主
9
9之侧
间一
或组
干路
3
5
：
每
31000m
组
9
9
次干路
点
0
2
支路
8
9
7
0
快速路及主
8
9
合格率
合格率
＞1500
干路次干路
7
0
8
9
7
0
合格率
支路
8
9
f7
0
槽内部位
压实度
（）
回填材料
检查数
检查点偏差
量
值
范
点
围数
或实测值
监理（建设）单位验收记
录
监r