儿童行为量表CBCL
第一部分：一般项目
儿童姓名：
性别：男口
女口
年龄：
出生日期：
年月日
年级：
种族：
父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）
父亲职业：
母亲职业
填表者：父口，母口，其他人：口
填表日期：
年月日
第二部分：社会能力
I．1请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：
无爱好：口
爱好：a．
b．
c．
2与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少
不知道
较少
一般
较多
口
口
口
口
3与同龄儿童相比，他她的运动水平如何
不知道
较低
一般
较高
口
口
口
口
Ⅱ．1请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电视）
无爱好口
爱好a．b．c．
2与同龄儿童相比，他她花在这些爱好上的时间多少
不知道
较少
一般
较多
口
口
口
口
3与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何
不知道
较低
一般
较高
口
口
口
口
Ⅲ．1请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称
未参加口
参加a．b．c．
2与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何
不知道
较差
一般
较高
口
口
口
口
Ⅳ．1请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等）
没有口
有：a．b．c
2与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何
不知道
较差
一般
较好
口
口
口
口
V．1你孩子有几个要好的朋友
无
1个
23个
4个及以上
口
口
口
口
2你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次
不到一次12次3次及以上
口
口
口
Ⅵ．与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何
较差
差不多较好
a．与兄弟姐妹相处
口
口
口
b．与其他儿童相处
口
口
口
fc．对父母的行为
口
口
口
d．自己工作和游戏
口
口
口
Ⅶ．1当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）
未上学口
不及格
中等以下
中等
中等以上
a．阅读课
口
口
口
口
b．写作课
口
口
口
口
c．算术课
口
口
口
口
d．拼音课
口
口
口
口
其他课（如历史，地理，常识，外语等）
e．
口
口
口
口
f．
口
口
口
口
g．
口
口
口
口
2你孩子是否在特殊班级
不是：口
是：口，什么性质
3你孩子是否留级？
没有：口
留过：口，几年级留级
留级理由：
4你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）
没有：口
有问题：口，问题内容：
问题何时开始：
问题是否已解决
未解决：口已解决：口，何时解决：
第三r