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近视眼调查问卷
一、您的一般情况表：将选中项字体加上红色或填数字）您的一般情况表（将选中项字体加上红色或填数字）字体加上红色或填数字
1、性别：男女初中未婚小学2、出生日期：出生日期：高中或中专已婚初中离婚高中或中专大学行政管理类年大专月或年龄：或年龄：本科其他岁研究生3、您的最高学历：小学您的最高学历4、您的职业：技术类您的职业：5、您的婚姻状况：您的婚姻状况：6、您从何时开始近视：您从何时开始近视：
市场营销类
以下问题都是指在配戴眼镜或其他助视镜后的状态
（二、视功能调查量表：视功能：包括远近视力、明暗适应力、色觉、立体觉等视功能调查量表：视功能：包括远近视力、明暗适应力、色觉、立体觉等）
下面是关于您视功能视功能的问题，在最合适您实际情况的数字上加上红色。视功能很难1．您看清路对面的人有多大困难2．您看清细小的东西（如钟表或药瓶上的标签）有多大困难3．当您一个人向前走路时发现路边的东西有多大困难4．当一种东西和其它许多东西混在一起时：您找出它有多大困难（如从饭碗里找到某种您想吃的食物）5．您辨认颜色有多大困难6．当您想拿某样东西（如玻璃杯）时：由于它比您感觉到的要远或近一些，您要拿到它有多大困难7．您从亮处来到暗处时：适应暗的环境有多大困难8．您从暗处来到亮处时：适应亮的环境有多大困难11223344112233441234123411比较难22有点难33一点都不难44
三、生存质量量表：生存质量量表：
下面是关于视力视力对您的各个领域各个领域的影响程度，在最合适您实际情况的数字上加上红色。视力各个领域生领域：一）理领域：1、眼部不适（如干痒、眼红、眼眵多）2、眼睛容易疲劳的程度（与正常视力者比较）特别严重11比较严重22稍有一点33无44
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f3、影响您的睡眠与休息吗心理领域：二）心理领域：1、您因为佩戴眼镜原因而受到歧视吗2、因为近视您会情绪低落、缺乏信心吗3、您担心近视会遗传吗独立生活领域：三）独立生活领域1、您的工作受到的影响程度2、离开眼镜后您行为能力受到的影响程度3、您的日常行为（如运动、理发、洗澡、起居、户外活动等）受到的影响程度社会关系与环境领域：四）社会关系与环境领域：关系与环境领域1、近视影响您的经济支出吗2、近视影响您的社交活动，如交友、升学求职及专业的选择吗3、近视是否给您带来某些安r