附表1：高等学校学生及家庭情况调查表
学校
院（系）
专业
年级
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
学
生号码
本
人基
家庭
本
情人口数
况
孤残□是□否
政治面貌毕业学校
单亲
□是□否
入学前户口个人特长烈士或优抚对象子女
□城镇□农村□是□否
家庭详细通讯地址
通讯信息
邮政编码
联系电话
（区号）－
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业年收入（元）健康状况
家庭成员情况
f家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响
家庭。
经济
家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。
状况
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
。
有关
信息家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
。
其他情况：
。
学生签章
本人
学生家长或监护人
学生家庭经办人签字：
所在地乡单位名称：
镇或街道
（加盖公章）
民政部门
年月日
民政详细通讯地址
部门信息
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。复印后使用。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
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