批准经营出口
区商务厅
机构名称
□国有企业□集体企业□中外合资企业□中外合作企业□外商独资企业
企业性质
■民营企业□其它
企业类型
■经营型
□生产型
f经营范围自有品牌
代理各类商品的进出口贸易等无外方负责人姓名：职务：电话：（此处仅限合资、外资企业填写）
中方负责人姓名：张三职务：经理电话：XXXXXXXXX
申请单位签署证书印章（中英文对照章）
表2
原产地证书手签员授权书
本人系XXX有限公司（申请单位名称）法定代表人，现正
式授权下述人员代表本单位办理原产地证书业务，在原产地证书及相关资料上签名，缴纳有关费用等。本单位保证遵守《中国人民共和国对外贸易法》、《中华人民共和国进出口货物原产地条例》、《中华人民共和国海关进出口货物优惠原产地管理规定》及相应自由贸易协定的规定。被授权人在办理原产地证书工作中如有违反有关规定，由我单位承担责任。
f1．姓名：张三身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话（座机、手机）：XXXXXXXXX传真：XXXXXXXX手签字样：片照
2．姓名：李四
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话（座机、手机）：XXXXXXXXX传真：XXXXXXX手签字样：片
照
3．姓名：小明
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话（座机、手机）：XXXXXXXX传真：XXXXXXXX手签字样：片
照
授权人签字（企业法定代表人印章）申请单位公章
年
月
日
f表3
申请原产地证书产品清单
HS编码序号
1
法定计主要输往国别量单位
是否含有非原产成分
生产企业备注名称电话
商品名称（中英文）（810位）
Pisto
活塞I
jectio
Machi
e喷粉
8409911000
个个
埃及埃及
否是
XXXXX有限公司XXXXX有限公司
2
8454201090机
ff表4
含进口成分产品成本及加工工序明细单
申请单位XXXXXX有限公司名称生产单位XXXXX有限公司名称商品名称（中英文）HS编码（810位）联系人李四电话联系人张三电话联系XXXXX联系XXXXX
I
jectio
Machi
e喷粉机
法定计量
规格型号
FIMS5
货币
8454201090
个单位单位
美元USD
产品原料及零部件组成情况原材料、零部件名称HS编码原产地（810位）单位法定计量单价用料单位产品用料）单位产品原料价值（单价×
光电开关压力开关控制阀PLC模块
85369000853690008481801090269000
日本日本日本德国
个个个个
25652371526593
2111
5132371526593
产品68851FOB
非原产原料价值占FOB值18的百分比
f值
加工工序
物料检查加工装配调试检验包装
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