特异体质学生安全档案
学生姓名______拖市一中

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特异体质学生基本情况调查表
姓名
性别
出生年月
班级
家庭住址
监护人1
联系电话
监护人2
联系电话
学生患有的疾病或伤残（在相应的病例下面划∨。“其它”一栏要写清具体情况）
心脏病精神病抑郁症癫痫肺结核脑瘤伤残其它
发疾症状
能否参加体育活动

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特异体质学生病情诊断书、病例（或复印件）粘贴处

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特异体质学生体检表（或复印件）粘贴处

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拖市一中特异体质学生安全责任书
为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，现学校和特异体质学生家长特签订《特异体质学生安全责任书》如下：
一、学校及老师责任范围：1、学校高度关注特殊体质学生，开展特异性体质和特定疾病调查，建立特异体质学生档案，并告之所有任课教师在教学过程中尽量作好防范工作。2、学生健康状况属个人隐私，学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，任课老师不议论、不宣扬，加强保护措施。3、特殊体质学生在学校期间，学校要求任课老师经常地了解这些学生的身体状况，不安排不适宜参加的某种教育教学活动。一旦发现问题，第一时间采取有效措施并通知家长，以最大限度保障这些学生的人身安全。二、学生及家长（监护人）责任范围：1、家长要配合学校对自己孩子开展特异体质、特定疾病或者异常心理状态调查，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确无误告知学校，并保证相关信息、资料的真实性。2、家长要密切注意孩子的健康状况，早期发现孩子身体不适，及时去医院诊治；患病的孩子必须带回家治疗休息，保证孩子疾病期间不上学。3、家长应教育子女，随时发现自己身体有所不适或有将要发病的症状，及时准确无误告知班主任或其它相关科任教师（住宿学生要及时告诉宿舍教师），及时采取相应的急救措施。4、特殊体质学生或其监护人由于过错，有下列情形之一，造成

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伤害事故，家长依法承担相应的责任：①学生违反法律法规和校纪校规，实施明知道具有危险或者可
能危及他人的行为的；②学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生
不听劝阻、拒不改正的；③学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，
但未告知学校的；④特异体质学生的身体状况有异常情况，监护人知道或已被学
校告知，但未履行相应监护职责的r