人民医院单病种脑梗死质量控制表格
患者信息
报告医生：第一诊断（主要诊断）
第二诊断（次要诊断）
报告时间：
年月日时分
－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）
AICD10I630入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死
BICD10I631入脑前动脉栓塞引起的脑梗死
CICD10I632入脑前动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死
DICD10I633大脑动脉血栓形成引起的脑梗死
EICD10I634大脑动脉栓塞引起的脑梗死
FICD10I635大脑动脉未特指的闭塞或狭窄引起的脑梗死
GICD10I636大脑静脉血栓形成引起的脑梗死
HICD10I638其他脑梗死
IICD10I639未特指的脑梗死
ICD10（三位码）：
诊断名称：
ICD10（三位码）：
诊断名称：
诊疗时间
住院号：
出生日期：年月日
姓名：
费用
A公费医疗B基本医疗保险
支付方式CC商业保险D自费E其他
入院途径
A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入
到院交通工具
A救护车B出租车或自家车C其他交通工具
发病时间：年月日时分
到达急诊科或门诊时间：年月日时分
或本院转入科时间：年月日时分入院日期：
年月日时分
过程质量
出院日期：STK1：卒中
接诊流程
STK2：组织纤溶酶激活剂（tPA）应用的评估
年月日
11医师接诊时间神经内科、或急诊科医师接诊时间：年月日时分
12神经功能缺损NIHSS评估急诊首次评估值：
分（评估值）请输入数字
入院后首次评估：
分（评估值）请输入数字
未检查：A是B否
13或选用：格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表评分急诊首次评估：
分（评估值）
入院后首次评估：
分（评估值）请输入数字未检查：A是B否
14头颅CT检查A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检查
15临床检验检查A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检查
16ECG检查
A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检查
21发病→到达急诊“绿色通道”时间－－请选择－－
A发病（出现症状）－到达急诊就诊时间小于3小时
B发病（出现症状）－到达急诊就诊时间小于6小时
C发病（出现症状）－到达急诊就诊时间大于6小时D或发病时间不明
22适应证请选择
A年龄1880岁
B发病45h以内（rtPA）C或发病6h内（尿激酶）
D脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重
E脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变
F患者或家属签署知情同意书
23禁忌证请选择（若选择禁忌症，再点击27E后，则直接进入STK3）
A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血
B近r