李生晓梦制作双击可修改
基本医疗保险定点零售药店变更申请
现药店名称（盖章）
现药店营业地址变更事由
申请时间：现药店资格证编号现药店负责人电话
年月日
变更事项
申请人请在需要变更事项框内划上“√”定点零售药店名称变更定点零售药店法人代表（或企业负责人）变更定点零售药店营业地址变更定点零售药店对公账户名和账号变更
变更前：药店名字法人（负责人）营业地址对公账户名账号
变更情况
变更后：药店名字法人（负责人）营业地址对公账户名账号
备注
定点零售药店的法人（企业负责人）和营业地址同时发生变更时，须重新申请定点资格，原定点零售药店的资格证书作废。
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