附件1编号：
《动物防疫条件合格证》申请表
新办证口重新办证口
申请人（签章）申请日期
中华人民共和国农业部监制
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f申请人名称
法定代表〔负责人〕身份证号
联系
经营范围
设计生产规模
经营场所地址
场
1、动物养殖场
口
所
2、动物养殖小区
类
3、种畜禽养殖场〔养殖小区〕
口
另
4、动物屠宰场〔厂〕
口
5、动物屠宰加工场〔厂〕
口
6、动物隔离场
口
7、动物无害化处理场
口
所
1、申办单位及场所的基本情况
口
附
2、场所地理位置图、各功能区布局平面图
口
3、设施设备清单〔特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料〕口
材
4、管理制度材料〔特别是防疫制度文本等材料〕5、动物防疫条件自查表和总结
口口
料
6、申办单位管理及防疫人员身份资质和健康证明复印件等资料口〔选附：当地乡镇〔街道〕兽医站出具的文字材料口、乡镇政府提供的
清
文字材料口；县级以上环保部门环境评价材料口〕
单
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f所〔对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证〕
属
乡意见：该所动物防疫条件符合情况：符合口不符合口。
镇
街
是否同意办理《动物防疫条件合格证》：同意口不同意口。
道理由：
兽
医
站
审核人〔签字〕：
意
见
乡镇街道兽医公章：
年月日
〔是否符合养殖区域划分规定，是否同意乡镇街道兽医站意见〕
所意见：该场所位于我镇〔乡、街道〕的非规划区口。规划区口；适养殖区口、限
属
养区口。禁养区口。
乡
是否同意乡镇街道兽医站意见：同意口不同意口。
镇
是否同意该场所建设〔经营〕：同意口不同意口。
街
道
审核人〔签字〕；
政
府
乡镇街道政府公章：
意
见
年月日
〔就否符合《畜禽养殖污染防治管理方法》等环保法律的规定〕
乡意见：该场所是否办理环境保护有关审批手续并通过是口、否口；
镇
该场所排污设计〔设施等〕符合环境保护规定是口、否口；
环其它
保

部

门
是否同意该场所建设：同意口不同意口。
意
见
审核人〔签字〕：
区县环保部门公章：年月日
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f发审口合格证核口不合格。原因；机组
关意现场审查组成员签字；现见
场
现场审查组组长签字：
年月日
口同意发证。
发
证
机
口不同意发证
关
审
r