分项工程报验申请表
工程名称：致：
我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件1、隐蔽工程检查记录

编号：
审查意见：
承包单位（章）
项目经理
日
期
项目监理机构
总专业监理工程师
日
期

f
护栏施工检验批质量检验记录
工程名称
CJJ12008
编号：
施工单位
单位工程名称
道路工程
分部工程名称
附属构筑物
分项工程名称
验收部位
工程数量
项目经理
技术负责人
制表人
施工负责人
质量检验员
交方班组检查项目
接方班组
检验依据或允许偏差（mm）
检验日期检查结果
1主
护栏质量
符合设计要求
控2护栏立柱质量项目3护栏桩置入深
度
符合设计要求符合设计要求
检测结果实测点偏差值或实测值
检查项目
允许偏差或允
应测合格合格
12345678910
许值（mm
点数点数率
1顺直度
≤5
中线偏位（mm
2
≤20

一
般3立柱间距
±3
项目
4
立柱垂直度
≤5
5横栏高度
±20
安装应牢固、6护栏外观位置正确、线
型美观一般项目平均合格率（）
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员
年月日

f监理（建设）单位验收结论
监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）
年月日

fr