麻城市新农合双向转诊单（存根）
姓名________性别___年龄____
编号：
联系电话______________
合医卡号______________家庭住址______________________________________初步诊断______________________________________转诊原因______________________________________转往医疗机构___________________________________转诊医师签名___________年月日

麻城市新农合双向转诊单（上转单）
姓名________性别___年龄____
编号：
联系电话______________
合医卡号______________家庭住址______________________________________初步诊断________病情摘要：转往医疗机构______________
转诊原因：
患方签字：
转诊注意事项：
转诊医院名称（盖章）：转诊医生签名：转诊医院联系电话：年月日
fr