塔式起重机
安装自检使用验收表
施工单位（盖章）：中国华西企业有限公司工程名称：铭欣华府工程地点：赣州市开发区文峰北路东侧，金峰北路西侧设备准用证号：质量监督编号：
赣州市建设业安全生产监督管理站
f设备基本情况
设备名称
设备所有权
单
位
产品编号
整机重量
标准节重量
配重尺寸
塔式起重机韶关市宝铁建设工程设
备租赁有限公司
101059F
58T独立式
1500Kg935×3110×350
型
号
设备生产厂家
额定载重量
最大驾设高度
标准节尺寸（长×宽×高）
配重重量
QTZ100
广西建工集团建筑机械制造有限责任公司
8T
附着式固定式
200M40M
1800mm×1800mm×5300mm
15T
最大提升速度
96mmi

出厂日期
20111112
额定起重力矩1000KNM最大幅度
60m
最大起重量
起重钢丝绳直径
顶升速度
8T
回转速度
35×7141870多层股不旋总功率（I不含顶
转钢丝绳
升电动机）
05mmi

053rmi
414KW
设备其他情况：1、该塔机金属结构完好；2、各零部件完好，各安全装置灵敏、可靠；3、整机未发现异常。
1
f资料查验情况
施工企业起重机备案登记表
有
起重机制造单位生产许可证
有
产品合格证、产品说明书
有
塔机出厂检验记录
有
起重机械产品安全性能监督检验证书
有
查
安装拆卸企业的资质证
有
验
塔式起重机安装（拆卸）技术方案
相
（应有技术负责人审核、监理公司总监审批同意）
有
塔式起重机安装（拆卸）申请书
有
关
塔式起重机安装（拆卸）任务书
有
资
塔式起重机安装（拆卸）安全交底书
有
料
塔式起重机安装（拆卸）安全协议书
有
安装和塔机操作人员资格证
有
设备安全保护装置是否齐全
齐全
查验情况：
对设备和资料真实性负责：
查验人：
使用单位意见：（盖章）
年月日
2
年月日
f安装单位情况
安装单位
广西建工集团建筑机械制造有限责任公司
安装资质证号负责人主要安装工
韦红云钟炜民
B117404501000196
拆装方案审批人
黄毓桥
上岗证号T362101
安装工
李明
上岗证号T362101
安装工
韩吉胜
上岗证号
安装方案及技术交底：（包括应急预案）
36070320070266
安装方案、技术交底、应急预案详见安装告知申报资料
3
f方案编制人：
安装企业技术负责人审核：
年月日
年月日
总监审核意见：年月日
4
f基础施工验收
基础施工情况并附基础竣工图：（标明周围建筑物、障碍物、高压线、塔机回转半径）尺寸
现场施工员：
制图员：
5
现场监理：
f基础交验单
基础施工单位：是否按审批的方案及图纸施工，地基持力层（地耐力）情r