附件1
A级要素权重系数
序号123456789101112
A级要素法律法规和标准
机构和职责风险管理管理制度培训教育
生产设施及工艺安全作业安全职业健康
危险化学品管理事故与应急检查与自评本地区的要求
权重系数005006012005010020015005005006006005
1
f附件2
申请编号：申请日期：
河南省危险化学品从业单位安全生产标准化
评审申请书
申请单位申请等级经办人填写日期
河南省安全生产监督管理局制
2
f一、企业信息
单位名称地址
性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它
法人代表
电
话
邮编
联系人
电
话
手
机
传真电子信箱
是否倒班
□是□否
倒班人数及方式
员工总数
厂休日
可否占用
1．本次申请的评审为：□一级企业□二级企业□三级企业
2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：
3是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：
4．安全生产标准化牵头部门：
5．计划在什么时间评审
6．企业的相关负责人（经理厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人）
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
7．申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页）
名称
用途
数量（Kg）
属性
8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容
名称
地址
联系人员工数电话传真
主要业务活动描述
9
f二、有关情况说明
1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况：2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：
3．安全、职业健康主要业绩：
4．有无特殊危险区域或限制的情况：
4
f三、其他信息、文件资料
企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息？
□是
□否
在提交申请时，请同时提交以下材料：
1、评审申请书、自评报告和诊断报告；
2、企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属
单位情况等）；
3、安全生产许可证复印件（未取得安全生产许可证的企业须提供试生产意见书）；
4、工商营业执照复印件；
5、安全生产标准化管理制度清单；
6、安全生产组织机构及安全管理人员名录；
7、企业近五年安全生产事故情况；
8、工厂平面布置图；
9、重大风险和重大危险源清单；
10、关键装置和重点部位清单；
11、标准化工作总结；
12、选择技术服务单位或专家辅导的企业，除上述11项内容外，还要提交与技术服
务单位或专家签订的服务协议复印件。
企业自评得分：
r