孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）
姓名
与学生年龄
关系
工作（学习）单位
职业年收入（元）健康状况
影响家庭
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况，在申请资助项目：
经济家庭遭受自然灾害情况：
。家庭遭受突发意外事件：
。
状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
。
有关家庭成员失业情况：
。家庭欠债情况：
。
信息其他情况：
。
签学生章本人
学生家长或监护人
家庭所在经办人签字：
地乡镇或
街道民政部门意
单位名称：
见：
（加盖公章）
年月日
民政详细通讯地址
部门
信息
邮政编码
联系电话
（区号）
注：1本表作为首次申请国家开发银行生源地信用助学贷款的申请表附件和高校申请助学的证明材
料。
2此表用碳素笔如实填写，涂改无效。须到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后有效，注册后交
系办存档，此表可复印使用。
3家庭成员指经济上共同生活和固定供养的人口，如非直系亲属，必须说明情况。
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