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健康调查问卷说明:关心顾客健康,弘扬中国优秀养生文化,创造平衡、富足、和谐的健康人生,是我们这次调查的目标。所以请所有关注自己健康的人,按要求认真填写。谢谢!单项选择题。1您的性别?□男□女2您的年龄介于?□20岁以下□(2135)岁□(3545)岁□45岁以上3您是否已婚?□是□否4您是否有暴饮暴食习惯?□是□否5您是否有吸烟?□是□否6您是否有酗酒?□是□否7您平时作息时间是否规律?□是□否8您平时是否经常有以下情绪?□紧张□烦恼□忧伤□悲痛□愤怒□无以上状况9您平时是否有锻炼的习惯?□是□否10您最近是否遇到过以下其中情况吗?多选□疲劳多(浑身无力,容易疲倦)□活力减退,(如精力不充分,易紧张。头脑不清醒,思想涣散,头晕头痛,眼睛疲劳视力下降)□反应能力减退。(如起立时眼前发黑,睡眠不好,手足发麻)□适应能力减退(如容易晕车,坐立不安,心烦意乱,经常感冒等)□没有以上症状。11最近哪些情况发生在您的身上?免疫系统多选□食欲不振、失眠多梦、容易疲劳□精神不振,记忆力衰退□容易患上感冒或其他疾病,如各种传染病□患病后病程长,难以治愈,手术后伤口愈合慢□畏寒肢冷手脚发凉□无以上情况12您或您家族是否有高血压?□是□否13您或您家族是否有高血脂?□是□否14您或您家族是否有高血糖?□是□否
f15您或您家族是否有高血粘?□是□否16您是否有高尿酸?□是□否17您或您家族是否有以下病史及手术史?□先天性聋哑□左肾结石术后□右肾结石术后□十二指肠溃疡□风湿性关节炎□药物性聋哑□剖腹探查术后□心肌供血不足□高脂血症□高血压病史□冠心病史□心绞痛史□心肌梗死史□心□肌炎史□房室传导阻滞史□心房颤动史□预激综合征史□先天性心血病史□甲肝史□乙肝史□“大三阳”史□“小三阳”史□消化性溃疡史□慢性胃炎史□脂肪肝史□胆囊炎史□胆石病史□肝囊肿史□慢性结肠炎史□慢性支气管炎史□支气管哮喘史□支气管扩张症史□肺结核病史□肾炎史□尿路感染史□肾囊肿史□糖尿病史□甲状腺功能亢进症史□痛风病史□风湿热史□高脂血症史□脑梗塞史□脑出血史□窦性心动过速史□阵发性室性心动过速史□全内脏反应□右位心□先天性心脏病术后□肺癌术后□病毒性心肌炎病史□心肌供血不足□肾结石术后□脑萎缩□前列腺增生□胃癌术后□胆囊切除术后□低血压□结肠癌□结肠癌术后□直肠癌术后□心肌梗塞搭桥术后□装置心脏起搏器□肠梗阻r
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