附表5
《国家学生体质健康标准》登记卡高中样表）
姓名
性别
学校学号
班级
单项指标
体重指数（BMI）（千克米2）肺活量（毫升）
成绩
民族
高一
得分
等级
成绩
高二得分
等级
出生日期
高三
成绩
得分
等级
毕业成绩得分等级
50米跑（秒）坐位体前屈厘米）
立定跳远（厘米）
引体向上（男）1分钟仰卧起坐女（次）
1000米跑（男）800米跑女（分秒）
标准分
加分指标
引体向上（男）1分钟仰卧起坐女（次）
1000米跑（男）800米跑女（分秒）
学年总分
成绩
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
注：中等职业学校参照本样表执行。
学校签章：
年月日
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