腹部压痛：1无2有
□
包块：1无2有
□
肝大：1无2有
□
脾大：1无2有
□
移动性浊音：1无2有
□
下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
体
足背动脉搏动
1失
未触及
2
触及双侧对称
3
触及左侧弱或消失
4
触及右侧弱或消
□
肛门指诊1未及异常2触痛3包块
4前列腺异常5其他
□
乳腺1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
□□□□
外阴1未见异常2异常
□
阴道1未见异常2异常
□
妇科宫颈1未见异常2异常
□
宫体1未见异常2异常
□
附件1未见异常2异常
□
其他
2
f血常规尿常规空腹血糖
血红蛋白_________gL白细胞_______×109L血小板______×109L其他____________________________________尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________
_________________mmolL或___________________mgdL
心电图1正常2异常
□
尿微量白蛋白_______________________________________mgdL
大便潜血1阴性2阳性
□
糖化血红蛋白

乙型肝炎表面抗原
1阴性2阳性
□
血清谷丙转氨酶
UL
血清谷草转氨酶
UL
肝功能白蛋白
gL总胆红素
μmolL
辅
结合胆红素
助检
肾功能
血清肌酐血钾浓度
μmolLμmolL血尿素氮mmolL血钠浓度
mmolLmmolL
查
总胆固醇
mmolL甘油三酯
mmolL
血脂血清低密度脂蛋白胆固醇
mmolL
血清高密度脂蛋白胆固醇
mmolL
胸部X线片1正常2异常
□
B超1正常2异常
□
宫颈涂片1正常2异常
□
其他
中医体质辨识
现存主要健康问题
平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特秉质
脑血管疾病
肾脏疾病
心脏疾病
1是2基本是
□
1是2倾向是
□
1是2倾向是
□
1是2倾向是
□
1是2倾向是
□
1是2倾向是
□
1是2倾向是
□
1是2倾向是
□
1是2倾向是
□
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺
血6发其作他
□□□□□
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他
□□□□□
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心
力6衰心竭前区疼痛7其他
□□□□□
3
f血管疾病眼部疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他
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住院治疗情况
神经系统疾病其他系统疾病
住院史
家庭病床史
1未发现2有1未发现2有
入出院日期
建撤床日期
药物名称
用法
原因
医疗机构名称
□□病案号
原因
医疗机构名称r