健康体检表
姓名：
编号：□□□□□□□□
体检日期
责任医生
内容
检查项目
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下症
降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕状
吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□□□□□□□
体温
℃
脉搏
次分
呼吸
次分
血压
左侧右侧

mmHg

mmHg
一
身高
cm
体重
Kg
般
腰围
cm
BMI
Kgm2
状
1粗筛阴性2粗筛阳性
□
况
认知功能简易智力状态检查量表，总分
情感状态
1粗筛阴性2粗筛阳性抑郁评分检查，总分
3、其它异常：
□□
生活质量SF36评分
视力：左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
眼科
色觉：1正常2异常
□
眼底：1正常2异常
□
其它异常：
□
（1）耳
听力：1听见2听不清或无法听见
□
外耳：1正常2异常
□
（2）鼻
头
颈
耳鼻喉科
结构：1正常2异常
□
部
鼻窦：1正常2异常
□
嗅觉：1正常2异常
□
（3）咽：1正常2异常
□
（4）其它：1正常2异常
□
查
唇：1正常2异常
□
体
粘膜：1正常2异常
□
口腔科牙齿：1正常2异常
□
牙龈：1正常2异常
□
其它：1正常2异常
□
胸廓：1正常2异常
□
胸部
呼吸音：1正常2异常
□
音：1正常2干音3湿音4其它
□
心率
次分
心脏
心律：1齐2不齐3绝对不齐
□
杂音：1无2有
□
12
f精品文档
视诊：
听诊：肠鸣音：
其它：
胸
触诊：压痛：1无2有
□
腹
包块：1无2有
□
部
腹部
肝脏：1未触及2触及
□
脾脏：1未触及2触及
□
叩诊：双肾叩击痛：1无2有
□
移动性浊音：1无2有
□
皮肤、巩膜1正常2异常
□
淋巴结
1未触及2触及异常
□
甲状腺1正常2异常
□
乳房1正常2异常
□
其
运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查它运动系统四肢关节：1正常2异常
□
体
脊柱：1正常2异常
□
下肢水肿1无2单侧（左右）3双侧不对称4双侧对称
□
1正常2触痛3包块4其它
□
肛门指诊
前列腺：1正常2异常
□
外阴1正常2异常
□
阴道1正常2异常
□
妇科宫颈1正常2异常
□
子宫1正常2异常
□
附件1正常2异常
□
其它
血糖
mmolL（空腹□随机□）
血常规△RBC
L，Hb
gL，WBC
L，PLT
L，其它：
外观
pH
比重
尿常规△
尿蛋白细胞RBC
尿糖WBC
酮体
尿胆红素
上皮细胞
管型
尿胆原结晶体
其它：
粪r