日期
年月日检查人
序号检查项目检查内容
检查情况
脚手架搭设要符合规定和方案要求
共查项不合格项
安全帽、安全网、安全带、防护鞋要符合要求共查项不合格项
楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口等要设置
可靠的防护措施并有警示标识
共查
项不合格项
楼板、屋面、卸料平台、阳台等临边要有可靠
的防护措施并有警示标识
共查
项不合格项
起重机械要有使用许可证、年检报告和必要的
试验报告并要有状态标识
共查
项不合格项
提升设施、加工机具和搅拌装置安装完要经过
安全施工验收后方可投用
共查
项不合格项
1
运输车辆每年要年检，驾驶人员要有相应资质，共查
项不合格项
方面在现场内要文明行驶
起吊作业时要设置安全警戒区和标志
共查项不合格项
起重工、架子工、电工等特殊工种要随身佩带共查
有效证件
项不合格项
动土、动火、入罐和射线等作业有许可证
共查项不合格项
各类气瓶有安检标志且放置符合规定
共查项不合格项
消防器材数量、型号和布置合理、有效专职和兼职安全员要统一穿红马夹并坚守现场，加强巡检，做好记录材料堆放整齐有序，有标识且符合规定
共查项不合格项共查项不合格项共查项不合格项
垃圾要及时运出或临时集中堆放整齐
共查项不合格项
环境保护卫生设施和道路要清洁、畅通，有专人管理共查项不合格项
2
和
严禁随地倾到污油、污水等污染物，严禁焚烧
职业健康垃圾等废弃物
共查项不合格项
作业人员要有良好的精神面貌和健康状态
共查项不合格项
作业环境与作业人员的劳动防护相配套
共查项不合格项
合
计
共查项
项不合格
22
fHSE月度考核表
工程名称
编号：承包商
考核月度200年月
填表人
序号考核类别
检查结果
备注
1
HSE管理方面
共查项，其中不合格项
2
施工用电、用水方面共查项，其中不合格项
3
专业方面
（1）土建专业
共查项，其中不合格项
（2）设备专业（3）工艺专业
共查项，其中不合格项共查项，其中不合格项
（4）给排水专业
共查项，其中不合格项
（5）电气专业
共查项，其中不合格项
（6）仪表专业
共查项，其中不合格项
总计共查项，其中不合格项合格率本月发生重大HSE事故起
评定等级□不合格□合格□优良
计算方法：合格率（合格项检查总项）100
评定标准：（！）本月发生一起或一起以上重大HSE事故时评定等级为不合格；
（2）当合格率60时为不合格；
（3）当60≤合格率90时为合格；
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