土作业前施工机具安全检查和记录（挖掘机、抽水泵）
5沟槽内安全出入爬梯的数量和固定
6放坡或支撑
7过沟跳板的数量和固定
8坑、槽壁的稳定情况
9基坑内的排水情况
10坑槽口的围护情况
11机械开挖作业过程中的安全监护
12检查过程中不合格项的整改情况
阴
雨
13
14
15
16
17
18
审核人：注：检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。
检查人：
4
f申请日期：项目名称承包商动土部位计划开始时间内容：
狭窄空间动土作业申请、审批表
编号：开挖长度或面积
审批栏检查内容：
批准：
1防护措施方案已经过审查2动土证已办理3开挖区域地面障碍物已清理4开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识5开挖轴线已经过复测6作业人员已经过安全教育并有教育记录7抽水机械已经过安全检查并有检查记录
5
经办：
检查结果合格
不合格
f8安全防护措施及防护设施已到位支撑爬梯护栏
会签：监理公司负责人：
EPC、施工单位：
年月日
年月日
注：检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。
会议时间
会议地点
HSE会记录
编号：
主持人
1．会议主题2．
3．
参加会议的单位和名单
单位名称
人员名单
联系电话
6
f摘要：
记录人：
参观人员通行申请表
外来人员单位：
参观理由：
参观区域：
带车情况：
参观日期：
上午时分至
时
分
年
月
日下午时分至
时
分
参观者姓名
性别
年龄
身份证号码
7
f相关部门负责人
HSE管理部：
身份证留存：张换取通行证：张
车辆临时通行申请表
姓名：
驾驶证号：
车型牌号：
身份证号码：
进场时间：月日上午下午
点分点分
供货单位：
离场时间：月日上午下午
点分点分
货物名称：
是否随车携带下列物品：
剧毒品
易燃品
放射性物品
送货单编号：枪枝
场内行驶路段：
8
f随车人员记录：姓名：
性别：
年龄：身份证号码：
相关部门负责人：
HSE管理部：临时车辆通行证：发张交还张
承包商：货车牌号：驾驶员姓名：货物地点：
材料外运通行申请表
车型：
颜色：随车人数：时间：月日上午
月日上午
9
f货物名称：1．2．3．4．5．6．
规格（型号）
数量：
货物外运理由：
相关监理公司负责人：
经办人：工程管理部领导签字：
年月日
年月日
工程项目承包商施工资格确认书
证书编号：企业名称：地址：
10
f负责人：资质等级：范围：有效期限：控制部意见：
控制部（章）年月日
11
f工程项目承包商安全资格确认书
证书编号：企业名称：r