脚手架检查验收记录表
工程名称
施工单位
验收日期2007年月日
施工区域
高度层
安全员
检查项目
序号
检查内容
1脚手架材料外观检查，必要时由搭设单位提供材料出厂合格证
2脚手架搭设人员操作资质
3脚手架搭设施工方案及审查批复
4脚手架立杆处地基承载情况、平整度
5脚手架立杆地基周围的排水措施
6脚手架立杆下垫板、底座、扫地杆的设置
7脚手架立杆、横杆间距及接头位置
8脚手架联墙杆、斜撑及剪刀撑的设置
9脚手板的铺设和绑扎
10脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置
11脚手架上人楼梯的防滑设施
12钢扣件与杆件的联接和紧固
13脚手架外围安全隔离网的设置
14脚手架的标识设置
检查意见：
检查结果
施工单位代表：（签名）
甲方代表：（签名）
监理公司代表：（签名）
年月日
年月日
注：检查结果栏中，合格顶打“√”，不合格顶打“×”。
1
年月日
f施工前HSE准备工作检查确认表
编号：
工程名称
施工内容
承包商
序号
检查内容
1HSE教育培训记录
检查时间检查结果
检查人
备注
2“安全承诺”签订记录
3安全协议书
4风险分析和防范措施
5安全防护措施的准备和落实
6作业用机具、设备的性能和符合性
7个人防护用品的配备和符合性
8特殊岗位职员身体健康检查记录
9现场救护、应急设施和人员
10特殊作业人员的资质证件
11作业许可证的办理
12作业环境
13作业过程中HSE监督人员落实情况
检查结论：□检查合格，同意施工□检查不合格，整改后重新检查□同意施工，但以下问题须尽快完善
监理公司代表
EPC代表施工单位代表
2
f申请日期：项目名称承包商动土部位计划开始时间内容：
动土作业申请批表
编号：
开挖长度或面积
审批栏
批准：
检查内容：
1施工方案已经过审查
2动土证已办理
3开挖区域地面障碍物已清理
4开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识
5开挖轴线已经过复测
6作业人员已经过安全教育并有教育记录
7开挖机械及抽水机械已经过安全检查并有检查记录
8安全防护措施及防护设施已到位支撑爬梯跳板护栏
会签：
监理公司：
EPC或施工单位：
经办：
检查结果合格
不合格
年月日
年月日
注：检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。
3
f动土作业安全检查记录表
日期：
项目名称承包商动土部位动土作业开始时间
编号：
开挖长度或面积
检查内容
检查结果
1动土作业时的天气情况
晴
2动土作业时的地面堆截情况
3动土作业前安全班会和记录
4动r