建筑施工现场周边环境安全评估表
工程名称：工程地点：
威海市建筑工程管理处监制
f评估项目
1、毗邻高压线的状况；2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4、深基坑施工对周边环境的影响；5、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；6、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；7、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害；9、其他可能造成严重后果的危险源。
f建设单位项目负责人施工单位技术负责人
面积造价
基本情况
总监理工程师项目经理
结构层高
评估情况结论及相关措施
f建设单位：项目负责人签字：
监理单位：总监理工程师签字：
施工单位：项目经理签字：
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