附件2
老年人与慢性病患者健康管理技术指导方案
为推进我省基本公共卫生服务项目老年人、高血压与糖尿病患者健康管理工作，提高健康管理规范化，现根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）等相关文件与要求，特制定本省基本公共卫生服务项目老年人、高血压与糖尿病患者健康管理技术指导方案如下：
一、工作目标（一）提高老年人、高血压与糖尿病患者健康管理率，完成各年国家医改管理目标任务。（二）进一步提高老年人、高血压与糖尿病患者规范管理工作水平，老年人健康体检完整率、高血压与糖尿病患者规范管理率达到国家基本公共卫生服务项目各年工作目标要求。（三）提高老年人、高血压与糖尿病患者健康管理工作效果，提高高血压与糖尿病患者血压与血糖控制率，降低严重并发症发生率或延缓发展；提高65岁以上老年人健康保健意识与水平，
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f及时发现与指导老年人开展常见病防治，降低老年人重点慢性病患病率或延缓发病。
二、健康管理工作内容（一）老年人健康管理。为辖区65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。具体服务内容、流程与要求参照参照国家2011年版《老年人健康管理服务规范》和《城乡居民健康档案管理服务规范》执行。（二）原发性高血压患者健康管理。1、筛查建档。实施首诊测血压：所有医疗机构开展35岁以上人群首诊测血压工作，每年第一次至各级医疗机构就诊35岁以上人群进行血压测量；所有二级以上医院开展35岁以上人群首诊测血压和住院的35岁以上的糖尿病高危人群测血糖工作，并做好血压异常个案的登记报告工作，具体实施细则参照《海南省35岁以上人群首诊测血压和血糖工作实施方案（试行）》（琼卫办疾控发201634号）执行。开展高危人群定期测血压：对高血压高危人群每半年至少测
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f量1次血压，高血压高危人群是存在以下一项高危因素者：1年龄≥55岁；2血压高值（收缩压130139mmHg和（或）舒张压8589mmHg）或心脑血管病变者；3超重或肥胖（BMI≥24kgm2），和（或）腹型肥胖（腰围男性≥90cm女性≥85cm）；4高血脂或高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mgdl即091mmolL）者；5以往有血糖升高（糖耐量试验2小时血糖≥78或空腹血糖≥61mmolL）；6有高血压家族史（双亲或同胞患高血压）；8吸烟；9长期过量饮酒（每日饮白酒量超过2两）；10长期膳食高盐。
诊断与建档：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高r