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修改时,应当注明修改日期、修改人员签名,并保持原记
录清楚、可辨。六因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应
当在抢救结束后6小时内据实补记。记录时间写补记的实际时间(具体到分钟)。
七抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。
八住院手术病人应有手术护理记录单。九护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合,护理
文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致,页码用阿拉伯数字表
示。十每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需
手工签全名,计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。五、护理病历书写的基本规范
(一)体温单1、体温单项目:分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、
特殊项目栏。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色
水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计
量单位。
f2、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。
3、一般项目栏包括:日期、住院日数、手术后日数等。4、日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年月日(如:2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月日(如0326),其余只填写日期。5、住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。6、手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写10天,若在10天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。例:37,分母7代表第一次手术后7天,分子3代表第二次手术后3天。若在第一次手术后10日后行第二次手术,则记作12、22、32……依次类推。7、40℃~42℃之间的记录:应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向顶格填写患者入院、急诊手术入院、急诊手术转科、转入、手术、分娩、请假、出院、转科、死亡等,除手术、请假不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟,竖破折号占两个小格,转入时间由转入科室填写,如“转入××科二十时三十分”。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。8、患者请假或因故离院须经医师批准,并履行相应手续,护士方可在体温单上注明如“请假”,并附“病人请假记录单”。9、体温、脉搏、呼吸描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。10、特殊项目栏包括:体重、血压、入量、出量、小便、大便、灌肠次数等需观察和记录的内容。11、体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温
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