病历总原则（一）《病历书写基本规范》2002年版回顾。《病历书写基本规范》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知：1、2010年1月22日发布；2、2010年3月1日起实施；3、共5章38条。《全国三级医院病历质量评比活动》：1、更加规范、细化；2、对打印病历作出了规定
f（二）书写护理病历总原则1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。
（根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录）
3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
四、护理病历书写的基本要求根据卫生部2010年11号文件《关于印发病历书写规范》的通知，结合医院的实际情况，修定护理病历相关要求，供护士参照使用。（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。（二）护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。三护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文
f缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护
理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制
记录。如：201104080700四护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，并由相应
护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过
本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。如：张XX王XX，进
修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护
理文书。五上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书
的责任。r