编号
西安市设立民办学校申请表
拟办学校名称________________________
举
办
者________________________
办学地址________________________
法定代表人________________________
拟任校（院、园）长________________________
联
系
人________________________
联系电话________________________
申请日期________________________
受理日期________________________
西安市教育局制
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填表说明：1．填写本表前申办者应认真学习《中华人民共和国民办教育促进法》和《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》中的各项条款。2．内容要真实，打印装订成册。需用印处应加盖印章。3．申请筹设者只填写表一、表二、表三、表十、表十五、表十六、表十七。4此表一式四份，两份送市教育局，一份送区县教育局，一份自留。5．填报内容填写不下的可加附页。
1
f表一：
举办者（社会组织举办）情况
举办者名称法定代表人办公地址
联系人提供办学资金出资人是否要求取得合理回报提供
联系电话邮政编码联系电话万元提供办学场所
平方米
办学
设备提供
其它
服务
举办者意见
注：1、举办者为社会组织时填写此表。2、需附法人资格证明，及验资报告。3、需附投入资金的资金证明。
（盖章）年月日
2
f表二：
举办者（个人举办）情况
姓名学历原工作单位
通讯地址
性别
户口所在地
民族
出生年月
身份证号
职务或职称
邮编
电话
Email出资额
出资人是否要求取得合理回报
简历
本人签字（盖章）
年月日注：1、需附本人身份证、学历证、户口本复印件及户口所在地派出所出
具的具备政治权利证明和完全民事行为能力证明。2、需附投入资金的资金证明3、举办者为多人时复印此表。
3
f表三：
办学基本情况表
拟办民办学校名称拟办民办学校决策机构名称
法定校（院、园）长姓名学校办学地址
Email办学规模
学历邮编联系电话办学形式
包括办学条件、办学层次、所办专业（培训内容）、管理体制、教师来源、经费来源、管理制度等（可加附页）。
办学内容
举办者意见
（盖章）年月日
4
f表四：
拟任校（院、园）长基本情况
姓名政治面貌身份证号码原工作单位
性别
年龄
文化程度
一寸免冠正面照片
职称
从事教育工作年限
住宅电话
办公电话
手机号码（从大学填起）
工作简历
本人意见
签字：年月日
本人单位意见
年月日（盖章）
注：需附本人学历、户口、身份证复印件及户口所在地派出所出具的具备政治权利证明和完全r