附件3
护士变更注册申请审核表
中华人民共和国卫生部制
f填表说明
1．本表供申请护士变更注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫
生机构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
f护士变更注册申请审核表
1．申请人情况
近期免冠照片
学历毕业时间专业学习经历
填报日期：
年
月
日
姓名
性别
出生日期
年月日
身份证号
毕业学校
所学专业
学位年月日
护士执业证书编号
民族国籍
学制健康状况
2．申请人原工作单位情况
原工作单位名称
地址
原注册部门名称工作类别工作时间
3．申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
职务年月日至
地址单位行政区划邮政编码拟工作科室拟工作类别
省自治区直辖市联系电话技术职称职务
地区市
4．申请人签名：
联系电话：
年月日县（区）
f5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）
单位盖章
填写日期
年
月
日
6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意聘用□
单位法定代表（授权者）签字
不同意□
单位盖章
填写日期：
年
月
日
7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予变更注册□
不准予变更注册□
不准予变更注册理由：
注册机关盖章
经办人签字：填写日期：
年
月
日
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