老年人健康管理随访表
姓名：
编号□□□□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多
症饮
状11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛□□□□□□□□
体温
℃脉率
次分钟
一
呼吸频率
般
身高
次分钟cm
血压体重

mmHg
kg
状
腰围
cm浅表淋巴结1肿大2不肿大
□
况老年人健康状1满意2基本满意3说不清楚态自我评估4不太满意5不满意
□
锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
体育锻炼每次锻炼时间
分钟坚持锻炼时间
年
锻炼方式
生
饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
活
吸烟状况1从不吸烟
2已戒烟
方
吸烟情况日吸烟量
平均
支
3吸烟
式
饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天
□□□□
□
饮酒情况
日饮酒量平均开始饮酒年龄
两
岁近一年内是否曾醉酒1是2否
□
饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□□□□
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
□
脏
口腔齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿假牙
□
器
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
功
视力左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
能
听力1听见2听不清或无法听见
□
运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
桶状胸：1否2是□
呼吸音：1正常2异常
□
肺
查
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
体
心脏心率
次分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
□
杂音：1无2有
□
腹部血常规
压痛：1无2有□包块：1无2有□肝大：1无2有
□
脾大：1无2有
□移动性浊音：1无2有
□
血红蛋白__________gL白细胞_______×109L血小板______×109L
f尿常规尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
空腹血糖_________________mmolL或___________________mgdL
心电图
1正常2异常
□
辅
血清谷丙转氨酶
UL
血清谷草转氨酶
UL
助
肝功能白蛋白
检
结合胆红素
gL
总胆红素
μmolL
μmolL
查
血清肌酐
μmolL血尿素氮
mmolL
肾功能血钾浓度
mmolL血钠浓度
mmolL
血脂脑血管疾病
总胆固醇
mmolL甘油三酯
mmolL
血清低密度脂蛋白胆固醇
mmolL
血清高密度脂蛋白胆固醇
mmolL
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
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