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老年人中医健康管理随访服务记录表老年人中医健康管理随访服务记录表
姓名：姓名：
随访日期随访方式1、平和质2、气虚质3、阳虚质4、阴虚质5、痰湿质6、湿热质7、血瘀质8、气郁质9、特禀质健康亚健康高危慢性病康复日吸烟量（支）日饮酒量（两）运动年月日1门诊2家庭3电话□年月日1门诊2家庭3电话□
编号
年月日1门诊2家庭3电话□年月日1门诊2家庭3电话□
体质诊断
健康状况评估
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生活方式指导
摄盐情况（咸淡）心理调整遵医行为
既往疾病及用药情况
既往患病药物名称1用法用量药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
中医基本体质调摄
下次随访日期随访医生签名
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