电动自行车登记申请表
申请人信息栏
电
姓氏名名称
动
自
行车
邮寄地址
所
有
人
手机号码
邮政编码固定电话
代理人
姓氏名名称
手机号码
申请业务事项
号牌号码品牌型号
车辆编号
申请事项
□注册登记□变更登记
□注销登记□牌证申请
□转移登记
□变更电动自行车所有人姓名名称
变更登记
□共同所有的电动自行车变更所有人□住所在市辖区内迁移
□变更联系方式
□变更车身颜色
变
更
后的
邮寄地址：
信
息
邮政编码：
□变更身份证明名称号码
申请原因及明细
牌证申请
号牌
电动自行车所有人及代理人对申请材料的真实有效性负责。
□补领
□丢失
□换领
□污损
电动自行车所有人（代理人）签字：
联系方式：
□灭失□其他
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