设置医疗机构可行性分析报告表格原文
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f设置医疗机构可行性分析报告
申办单位申办人负责人居住地址电邮话编
（章）（章）
申报日期
年
月
日
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f一、申办单位（企事业单位、社团）情况
单位名称地址单位性质法人代表单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注：身份证号电话邮编联系人
说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）
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f二、医疗机构负责人情况
姓名专业学历毕业院校医师资格级别医师资格证书编码户口所在地居住地址简历：身份证号性别出生年月技术职称学位毕业时间类别
提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；
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f三、拟设医疗机构简况名称：地址：电话：邮编：
所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：病床数：占地面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：流动资金：科室设置：备注：
说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；2、“服务方式”在□中划√；3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写见后页
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）
牙椅数：建筑面积：
万元；万元
固定资产：
万元；
f四、医疗机构诊疗科目申请表
代码诊疗科目代码诊疗科目
请在□中划√
□01预防保健科□02全科医疗科□03内科□04外科□05妇产科□06妇女保健科□07儿科□08小儿外科□09儿童保健科□10眼科□11耳鼻咽喉科□12口腔科□13皮肤科□14医疗美容科□15精神科□16传染科□17结核病科□18地方病科□19肿瘤科□20急诊医学科□21康复医学科□22运动医学科□23职业病科□24临终关怀科□25特种医学与军事医学科
□30医学检验科□31病理科□32医学影像科□50中医科□5001内科专业□5002外科专业□5003妇产科专业□5004儿科专业□5005皮肤科专业□5006眼科专业□5007耳鼻咽喉科□5008口腔科专业□5009肿瘤科专业□5010骨伤科专业□5011肛肠科专业□5012老年病科专r