输血不良反应记录表
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tserial
umber【KKGBLBS98YTBS8CBBSUTBST108】
f通
辽
市
医
院
输血不良反应记录表
患者姓名
性别
年龄
住院号
门诊ID号
科室
病房
床号
主要诊断
输血不良反应
发生时间：输血过程中□（开始输血小时出现），输血后□天（或小
时）
处理
临床表现：发热□寒战□皮肤潮红□荨麻疹□血管神经性水肿□喉头水肿□休克□呼吸困难□紫绀□粉红色泡沫痰□肺大量湿音□腰背剧痛□酱油色尿□少尿无尿□皮肤瘀斑□伤口渗血□其它
输血日期
输血开始时间
停止时间
已输入量
输血前患者是否发热是□否□
输血时患者是否处于全麻状态是□否□
患者与供血者的关系无亲属关系□一级亲属□二级亲属□其他
血型A□B□AB□O□其它
Rh阴性□阳性□
输血品种红细胞悬液□
浓缩血小板□
血浆□
全血□
其它
输血史有□无□
输血不良反应史有□无□
妊娠史孕次产次
其它需要说明的情况
填报医师（上级医师）签名
填报日期
填报说明：1输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本表一份，置于病历内；
f2发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写。
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