编号：
劳动者职业健康监护档案
单
位：
姓
名：
建档日期：
1
f说
明
一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者职业健康状况的监护记录，记载职工历年的职业健康监护资料，永久保存。二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。三、劳动者职业健康监护档案填写应由职工本人或用人单位的专业人员按规定填写，双方确认无误后签字盖章。字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。四、劳动者职业史和职业危害接触史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的记录，必须如实填写。五、监护档案中要附职工历年职业健康体检表。六、作业场所职业危害浓（强）度表格中，填写的内容为职业所在场所的浓（强）度，数据为每年资质部门检测的数据。七、职工离厂时，企业应将职工职业健康监护档案所有材料复印件交给职工，原件由企业保存。
2
f一、基本情况
姓
名
性婚
别否照片粘贴
出生日期文化程度身份证号码家庭住址
联系电话
工作单位
本人签名：年月日
用人单位签章：年月日
3
f二、劳动者职业史及职业危害接触史
起止日期工作单位车间工种职业危害备注
注：填写完成后，职工在备注栏中按手印确认。
4
f三、检测结果
检测时间检测场所危害浓（强）度
粉尘：噪声：振动：粉尘：噪声：振动：粉尘：噪声：振动：粉尘：噪声：振动：粉尘：噪声：振动：粉尘：噪声：振动：粉尘：噪声：振动：
国家标准限值
矽尘：1mgm噪声：85dB振动：062ma2
3
检测机构
5
f四、体检结果
体检形式体检结果（与所接触的职业危害相关的结果）体检时间岗岗离前中岗其它异常处理结果
附职工历年职业健康体检表
6
f五、教育培训情况表
培训日期培训形式培训内容培训机构
7
fr