附件2
机动车驾驶证申请表到期换证样表
姓名身份证明申名称请人住所信地址息联系地址联系电话□初次申领□增加准驾车型申领□持军警驾驶证□持境外驾驶证□有效期满□转入申□达到规定年龄请业□自愿降低准驾务换证种□身份信息变化类□证件损毁补证□补证□注销注销申请方式委托代理□本人申请□委托身份证明□监护人申请代理申请号码本人签字王X本人签字2008年10月1日□军队驾驶证
受理岗签字签章档案编号
王XX居民身份证
号码号码
性别
男
出生日期
19XX年XX月XX日
国籍
中国
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
江苏省苏州市沧浪区大石头巷7号身份证上地址江苏省苏州市金阊区彩香新村13幢303室邮寄地址XXXXXXXX
申请的准驾车型代号邮政编码
照片
215001
现准驾车型代号
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证AA
A所持驾驶证的证号A初次领证日期有效期截止日期转入原因□户籍迁入现准驾车型代号变化事项
签注的准驾车型代号有效期截止日期
2008年10月2008年10月5日
有效期限
6年
□来本地居住原驾驶证档案编号
B
申请的准驾车型代号
A2
注：原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证的，须每年提交身体条件证明，逾期一年未提交将予以注销；换领C1、C2证且年龄在60周岁以下的，驾驶证有效期内无须提交身体条件证
变化后内容
原因
X
代理人监护人姓名住址
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；
申告的义务和内容
二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；四、被吊销机动车驾驶证未满两年；五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；六、驾驶许可依法被撤销未满三年；七、机动车驾驶证被暂扣；八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
申请人签字
王XX
2008年10月1日
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