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纳入管理日期：
□1门诊2家庭3电话
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1门诊2家庭3电话
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其他
其他
其他
其他
3
f血压（mmHg）体征体重（kg）体质指数足背动脉搏动其他日吸烟量日饮酒量运动1未触及2触及次周次周1良好2一般3差1良好2一般3差糖化血红蛋白检查日期：月其他检查□□％日支两分钟次分钟次□1未触及2触及次周次周1良好2一般3差1良好2一般3差糖化血红蛋白检查日期：月□□％日支两分钟次分钟次□1未触及2触及次周次周1良好2一般3差1良好2一般3差糖化血红蛋白检查日期：月□□％日支两分钟次分钟次□1未触及2触及次周次周1良好2一般3差1良好2一般3差糖化血红蛋白检查日期：月□□％日支两分钟次分钟次□
生活方式指导
主食（克天）心理调整遵医行为空腹血糖值
mmolL
mmolL
mmolL
mmolL
辅助检查
服药依从性药物不良反应低血糖反应此次随访分类药物名称1用药情况转诊用法用量药物名称2用法用量药物名称3用法用量胰岛素原因
1规律2间断3不服药□1无2有1无2偶尔3频繁1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症每日每日每日种类：用法和用量：次次次每次每次每次□mgmgmg□□
1规律2间断3不服药□1无2有1无2偶尔3频繁1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症每日每日每日种类：用法和用量：次次次每次每次每次□mgmgmg□□
1规律2间断3不服药□1无2有1无2偶尔3频繁1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症每日每日每日种类：用法和用量：次次次每次每次每次□mgmgmg□□
1规律2间断3不服药□1无2有1无2偶尔3频繁1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症每日每日每日种类：用法和用量：次次次每次每次每次□mgmgmg□□
机构及科别下次随访日期随访医生签名
4
f填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。22．体征：体质指数体重（kg）身高的平方（m），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3．生活方式指导：在r