编号：
慢性病患者门诊随访服务记录表
姓名：随访日期症状
1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木9体重明显下降血压（mmHg）体重（kg体质指数
性别：年龄：疾病种类：高血压糖尿病年月日年月日
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其他：
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体征
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心其
率他／／次周次周轻中重分钟次分钟次／轻中重□□／／次周次周轻中重分钟次分钟次／轻中重□□／／次周次周轻中重1良好1良好分钟次分钟次／轻中重3差□3差□／／次周次周轻中重1良好1良好分钟次分钟次／轻中重3差□3差□
日吸烟量（支）
生活方式指导
日饮酒量（两）运动
摄盐情况（咸淡）心理调整遵医行为辅助检查服药依从性药物不良反应此次随访分类药物名称1用法用量
1良好2一般3差1良好2一般3差
1良好2一般3差1良好2一般3差
2一般2一般
2一般2一般
1规律2间断3不服药□1无2有□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□每日次每次mg
1规律2间断3不服药□1无2有□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□每日次每次mg
1规律2间断3不服药□1无2有□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□每日次每次mg
1规律2间断3不服药□1无2有□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□每日次每次mg
用药情况
药物名称2用法用量药物名称3用法用量其他药物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg
转诊
原因机构及科别1
f下次随访日期随访医生签名
2
f填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。22．体征：体质指数体重（kg）身高的平方（m），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏r