医院
病历查阅复印申请书
按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者号码：至年月日在）或其代理人申请将患者年（身份证月日的
医院的病案号为：
病历资料中的下列部分：（）1、门（急）诊病历；（）2、住院志即入院记录；（）3、体温单；（）4、医嘱单；（）5、化验单（检验报告）；（）6、医学影像检查资料；查阅复印给（）特殊检查7、（治理）同意书；（）8、手术同意书；（）9、手术及麻醉记录单；（）10、病理报告；（）11、护理记录；（）12、出院记录。
（患者本人或经书面授权代理人）用于的目的。照规定缴纳复印费用：元。
患者法定监护人委托代理人签名：资料、委托书和身份证复印件）医务部意见：日期：年
（附身份关系证明月日
批准人（签名）：日期：收费金额：收费室盖章：备注：实际复印病历资料病历复印人签字：项，共计页。日期：年月日年月元日
fr