Barthel指数评定
姓名
性别
年龄
病案号
科室
病房床
临床诊断
动作
得分月日月日月日月日月日
动作
得分月日月日月日月日月日
1进食0较大和完全依赖5需部分帮助（夹菜、盛饭）10全面自理2洗澡0依赖5自理
3梳妆洗漱0依赖5自理，能独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4穿衣0依赖5需一半帮助10自理，能系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋等
5控制大便0失或禁昏迷5偶尔失禁（每周＜1次）10能控制
6控制小便
0失禁或昏迷或需由他人导尿5偶尔失禁（＜1次24小时，＞1次周）10能控制
7上厕所
0依赖5需部分帮助10自理
8床椅转移
0完全依赖别人5需大量帮助（2人），能坐10需小量帮助（1人）或监督15自理
9行走
0不能走5在轮椅上独立行动10需1人帮助（体力或语言督导）15独立步行（可用辅助器）
10上下楼梯
0不能5需帮助10自理
改良巴氏指数评定表
f项目
评分标准
0失或禁昏迷
大便5偶尔失禁（每周＜1次）10能控制
小便
0失或禁昏迷或需他人导尿5偶尔失禁（每24h＜1次，每周＞1次）10能控制
修饰0依赖别人5独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
0依赖用厕5需部分帮助
10自理
0依赖
进食5需部分帮助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油）10全面自理
转移
0完全依赖别人（需2人以上帮助或用升降机不能坐）5需2人或1个强壮动作娴熟的人帮助10需小量帮助（1人）或言语指导15自理
0不能动活动5在轮椅上独立行动
进行10需1人帮助（体力或语言指导）步行15独立步行（可用辅助器）
0依赖
穿衣5需一半帮助10自理（能系开纽扣，关、开拉链、穿鞋及乳罩等）
上下楼梯
0不能5需帮助（体力或语言指导）10自理
洗澡0依赖5自理
总分
ADL能力缺陷程度
评定者
年月日
评定时间
年月年月
日
日
年月日
ADL能力缺陷程度
0～20极严重功能缺陷50～70中度功能缺陷100ADL自理
25～45严重功能缺陷75～95轻度功能缺陷
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