复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。10．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤或工亡认定申请并签字。11．用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。个人申报的，本栏可不填。12．社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。13．工会组织代表为受伤害职工申请工伤认定的，在备注栏写明所填内容是否真实，并签字盖章。14此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
f职工姓名身份证号码家庭住址工作单位单位地址职业、工种或工作岗位事故地点接触职业病危害岗位申请工伤或视同工伤
性别
出生年月联系电话邮政编码联系电话邮政编码伤害部位或疾病名称事故或职业病诊断时间接触职业病危害时间
□工伤
□视同工伤
受伤害经过简述（可附页）：
f受伤害职工或亲属意见：
签字：年用人单位意见：月日
法定代表人签字单位印章：年社会保险行政部门审查资料和受理意见：月日
经办人签字：年社会保险行政部门认定意见：经调查，同志在此次事故中受到的伤害（符合□条第项规定，拟（认定□审示。月日
不符合□）《工伤保险条例》第不认定□）为因工（受伤□经办人签字：年备注：月日
死亡□），呈负责人签字：年月
日
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