编号：
工伤认定申请表
申请
人：
受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：申请日期：送达时间：送达人姓名及电话：
江西省人力资源和社会保障厅制
f填
报
说
明
1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2．申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3．机关、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4．伤害部位或疾病名称一栏填写受伤的具体部位，职业病患者填写职业病名称。5．事故地点填写事故发生的具体地点，职业病患者填写接触职业病危害的工作场所。6．诊断时间一栏，职业病者按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的按初诊时间填写。7．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。8．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。9．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证及复印件；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（1）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；（2）职工死亡的，提交死亡证明；（3）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料。（4）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或其他相关证明。（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门或相关部门的有效证明；（6）上下班途中，受到非本人主要责任交通事故伤害的，提交公安交通管理部门的交通事故认定书；不属于公安交通管理部门管理的，提交相关部门的证明；（7）在工作时间和工作岗位，突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（8）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民证部门或者其他相关部门的有效证明；（9）属于因战、因公负伤致残的转业、r