人民调解委员会
调解卷宗
卷
名：
卷
号：
人民调解员：
立卷人：
保管期限：
备
注：
调解日期立卷日期
f卷内目录
序号
文书名称
页号
人民调解申请书1
或人民调解受理登记表
2
人民调解调查记录
3
人民调解证据材料
4
人民调解记录
人民调解协议书5
或人民调解口头协议登记表
6
人民调解回访记录
7
司法确认有关材料
8
卷宗情况说明
9
封底
备注
2
f人民调解申请书
申请人姓名职业或职务单位或住址
被申请人姓名职业或职务单位或住址
纠纷简要情况
性别
民族
年龄
联系方式
性别
民族
年龄
联系方式
当事人申请事项1、2、3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）年月日
3
f人民调解受理登记表
年月日，人民调解委员会依当事人
申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调
解
、
之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）登记人（签名）
人民调解委员会
年
月
日
备注：此表由人民调解委员会填写
4
f时间地点参加人被调查人记录：
人民调解调查记录
5
f6
f调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）
7
f人民调解记录
时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。调解记录
8
f调解结果：
1调解成功2调解不成；3有待继续调解。
当事人（签名盖章或按手印）
当事人（签名盖章或按手印）
人民调解员（签名）
记
录
人（签名）
年月日
9
f人民调解协议书
当事人姓名
性别
职业或职务
单位或住址
当事人姓名
性别
职业或职务
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
编号
民族
年龄
联系方式
民族
年龄
联系方式
经调解，自愿达成以下协议
履行方式、时限
本协议一式
份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按手印）人民调解员（签名）
当事人（签名盖章或按手印）记录人（签名）
（人民调解委员会印章）
年
月
日
10
f人民调解口头协议登记表
当事人姓名
性别
职业或职务
单位或住址
当事人姓名
性别
职业或职务
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
编号
民族
年龄
联系方式
民族
年龄
联系方式
经调解，自愿达成以下协议：
履行方式、时限人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章）
年
月
日
备注：此表由人民调解委员会填写
11
f人民调解回访记录
当事人调解协r