2一般3差
□1完全2部分3停
1完全2部分3停
□1按时2偶尔3无
1按时2偶尔3无
□1多2适度3少4无□□1良好2一般3□□差1完全2部分3停□□1按时2偶尔3无□
1多2适度3少4无□1良好2一般3□差1完全2部分3停□1按时2偶尔3无□
血糖
检
验
mmolL
mmolL
mmolL
mmolL
下次随访日期随访医生签名
f姓名：
外周介入患者随访记录表
手术日期
编号2016□□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
是否较术前改善
1肝动脉栓塞
1是2否□□
1是2否□□
1是2否□□
1是2否□□
术2下腔静脉滤器是否出现术前症状
式3动静脉狭窄支1是2否
□
架
程度1轻2中3重
4脾动脉栓塞
4比术前更严重
□
5食道支架
是否后续治疗
6胆道引流内、1是2否
□
外7胆道支架8囊脓肿硬化引流9食道球囊扩张10其他灌注化疗
1手术切除□2全身化疗□3外院介入□4免疫治疗□5中医药治疗□其它
是否出现术前症状
1是2否
□
程度1轻2中3重
4比术前更严重
□
是否后续治疗
1是2否
□
1手术切除□2全身化疗□3外院介入□4免疫治疗□5中医药治疗□其它
是否出现术前症状
是否出现术前症状
1是2否
□1是2否
□
程度1轻2中3重
程度1轻2中3重
4比术前更严重
□4比术前更严重
□
是否后续治疗
是否后续治疗
1是2否
□1是2否
□
1手术切除□2全身化疗□3外院介入□4免疫治疗□5中医药治疗□其它
1手术切除□2全身化疗□3外院介入□4免疫治疗□5中医药治疗□其它
11其它血管栓
塞术
12其它腔道扩
张成形术
血压（mmHg）
／
／
体
体重（kg
／
／
心率次分
征
其他
生日吸烟量（支）
活日饮酒量（两）
方
运动
式
心理调整
指
服药情况
导
是否复查
□1多2适度3少4无
1多2适度3少4无
□1良好2一般3差
1良好2一般3差
□1完全2部分3停
1完全2部分3停
□1按时2偶尔3无
1按时2偶尔3无
□1多2适度3少4无□□1良好2一般3□□差1完全2部分3停□□1按时2偶尔3无□
1多2适度3少4无□1良好2一般3□差1完全2部分3停□1按时2偶尔3无□
检
血糖
mmolL
mmolL
mmolL
mmolL
查
CT
1恶化2无变化3缩小□1恶化2无变化3缩小□1恶化2无变化3缩小□1恶化2无变化3缩小□
其它
下次随访日期
随访r