姓名：
冠心病患者随访记录表
手术日期
编号2016□□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
1无症状
症2心慌
3胸口闷痛
状4心绞痛
5呼吸困难6心悸胸闷7喘憋8不能平卧9下肢水肿
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□
□□□
□□□
□□□
其他：
其他：
其他：
其他：
血压（mmHg）
／
／
／
／
体
体重（kg
征
心率
其他
日吸烟量（支）
生活日饮酒量（两）
方
运动
1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□1多2适度3少4无□
式
指
心理调整
1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3□
差
导
服药情况
1完全2部分3停□1完全2部分3停□1完全2部分3停□1完全2部分3停□
是否复查
1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□1按时2偶尔3无□
血糖mmolL
检验
下次随访日期随访医生签名
f姓名：
脑血管介入患者随访记录表
手术日期
编号2016□□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
是否较术前改善
1无症2耳鸣
症3头晕4头痛
5右侧肢体无力
状6左侧肢体无力
7右侧感觉障碍8左侧感觉障碍9吞咽困难10共济失调11视物不清12言语不利13记忆力下降14小便失禁15口角歪斜
1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
1是2否□
1是2否□
1是2否□
1是2否□
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□
□□□
□□□
□□□
是否出现术前症状
是否出现术前症状
是否出现术前症状
是否出现术前症状
1是2否
□1是2否
□1是2否
□1是2否
□
程度1轻2中3重
4比术前更严重□
程度1轻2中3重
4比术前更严重
□
程度1轻2中3重
程度1轻2中3重
4比术前更严重
□4比术前更严重
□
定位：上肢□
定位：上肢□
定位：上肢□
定位：上肢□
下肢□
下肢□
下肢□
下肢□
半侧肢体□
半侧肢体□
半侧肢体□
半侧肢体□
其它
其它
其它
其它
血压（mmHg）
／
／
体
体重kg
／
／
心率次分
征
其他
生日吸烟量（支）
活日饮酒量（两）
方
运动
式
心理调整
指
服药情况
导
是否复查
□1多2适度3少4无
1多2适度3少4无
□1良好2一般3差
1良好r